/INTERDISCIPLINARIEDAD/
Encuentro Interdisciplinario en el hospital
Prof. Adj. Dra. Sandra Romano
Dra. (R) Gabriela Picerno
Dra. Marianella CabraL
Dra. Laura Bonfisco
Lic. José Gallego
Nos encontramos en la Sala de Facultad del Hospital Vilardebó trabajando Postgrados de Psiquiatría y el Psicólogo pasante de la Diplomatura de Psicoterapia en Centros de Salud y docentes de la Clínica Psiquiátrica.
Un paciente en particular concita nuestra atención, invitándonos al trabajo en conjunto. Esta propuesta rápidamente se concreta y enriquece.
Se genera un proceso de evaluación del paciente con revisión del diagnóstico previo, planteándonos diagnósticos diferenciales que en la evolución nos ofrece una visión integral del paciente.
Las disciplinas se intercomunican respetando la diversidad y la complementariedad para acercarse al paciente, permitiendo una nueva comprensión del mismo. La amplitud de conocimientos que no se cierran en posturas dogmáticas ayuda a entender más la complejidad de la enfermedad mental.
La práctica genera lo interdisciplinario.
PRESENTACION
Paciente de 17 años sexo masculino, oriundo del litoral (procedente del departamento de Salto), vive hace 5 años en Montevideo. Vive con su madre, el padrastro y tres hermanos (es el segundo de los cuatro hermanos).
Hace un año su padrastro y dos hermanos viajan al exterior, quedando el núcleo familiar en Montevideo constituido por su madre y un hermano de 13 años.
Cursa primaria completa (repite 1er. año por mudanza familiar y 3º por mal rendimiento). 3° año CBU incompleto.
Embarazo no deseado, la madre intenta aborto, posteriormente proyecta entregar en adopción.
Embarazo no controlado, madre fumadora. Parto eutósico, nace de 36 semanas, PEG, requiere 24 horas de incubadora. Sin otras patologías perinatales a destacar.
APP.- (Enero del 2002) A los 16 años cursa primera internación en Salud Mental del Hospital Maciel.
Diagnóstico al alta de PDA de mal pronóstico. Se informa a la familia sobre Esquizofrenia en estado de inicio. Se plantea a la familia el posible diagnóstico de esquizofrenia, en etapa inicial.
Tratamiento ambulatorio regular con antipsicóticos: Olanzapina inicialmente y a la evolución Haloretard 200 mg/mes, Risperidona 6mg/día, BZD y Antiparkinsonianos.
Se destaca en marzo del 2002 inicia 3er. año de CBU con buen rendimiento que abandona en noviembre, retomando los cursos en marzo del 2003 que nuevamente abandona por falta de iniciativa.
31 de mayo del 2004 ingresa al Hospital Vilardebó por episodio de heteroagresividad hacia su madre post discusión con ella que le genera frustración difícil de tolerar.
Estos episodios de heteroagresividad (de menor entidad) se repiten en dos oportunidades en la Sala en el mismo contexto de frustración, sensación de abandono ya que la madre no acepta acompañarlo en sala. Su conducta le genera culpa, arrepentimiento.
Del examen psiquiátrico destacamos: adolescente con actitud pueril en relación con su edad, demandante solicita múltiples entrevistas; aseado, prolijo. Buen rapport en lo empático y en lo idéico, se establece fácilmente un buen encuentro.
Pensamiento claro, ordenado, con hilo conductor, finalista, sin elementos productivos.
En lo conductual apreciamos movimientos esteriotipados.
Sentado durante las entrevistas: movimientos de rotación de la cabeza “estoy contracturado”.
En la Sala apreciamos que estos movimientos se acompañan del abrazo de sí mismo alrededor de su tronco y un palmoteo delicado de su mano sobre la espalda.
-
Estando acostado giros de 180° sobre su cuerpo.
Interrogado al respecto respondo “siempre lo hago, desde chiquitito, es para dormirme...para tranquilizarme...así me mareo”.
Resto del examen psiquiátrico sin particularidades.
PROYECTO DE SALA
Nos planteamos la revisión diagnóstica.
Reducción gradual de los antipsicóticos.
EEG, TEM.
Entrevistas diarias con el paciente por parte de Postgrados de Psiquiatría y el Licenciado en Psicología a cargo.
-
Entrevistas con la madre quien nos relata espontáneamente que su hijo realiza estos movimientos desde lactante. “En el cochecito se hamacaba y en la cama giraba de un lado a otro”.
Los movimientos ya detallados en examen psiquiátrico fueron leídos por los Médicos Psiquiatras y el Licenciado en Psicología de forma complementaria.
Estereotipias y agitación motriz leídas desde de una semiología psiquiatrica y otra mirada que intenta leer otro significado a partir de la conceptualización del “automaternaje” que conllevaban parte de sus movimientos caóticos.
¿Es el intento de reparar lo desvalido y abandónico que hay en él?
Pensamos en la ambivalencia, desamparo y desvalimiento primarios que no pudieron ser significados y sintetizados en un vínculo continente, lo que le imposibilito al paciente crear los andamiajes simbólicos frente a una angustia que lo desorganizaba. Lo que nos hace pensar en un psiquismo frágil y vulnerable a los efectos estresantes.
De acuerdo a los estudios, entrevistas clínicas y la evolución del paciente en sala se revé el diagnóstico de esquizofrenia originalmente plateado
Diagnóstico al Alta: Encefalopatía disfuncional con compromiso fronto temporal izquierdo.
Esta localización corresponde a un patrón de repercusión cognitiva asociado a descontrol de impulsos. Se plantea la hipótesis de un efecto mecánico por agente traumático de impacto frontal izquierdo que de la Historia Clínica Médica no resulta identificable claramente. Sin perjuicio de esto se recabas datos de un posible accidente traumático cuando el paciente era prepuber.
Al egreso se indica: CBZ 800 mg/día y Olanzapina 10 mg/día
Se proponen dos instancias de seguimiento con frecuencia semanal.
El paciente asiste a entrevistas individuales con el Psicólogo, y a las entrevistas con Postrado de Psiquiatría en compañía de su madre a quien se le otorga un espacio con objetivos psicoeducativos y para afianzar la alianza terapéutica con el paciente y con su madre.
PROYECTO DE ALTA
OBJETIVOS
Así es que desde las primeras sesiones, propuestas desde el psicólogo, a P se le planteo la consigna de que utilizando su gran capacidad para dibujar caricaturas realizara un dibujo libre no caricaturesco y que le sumara un cuento para luego en la sesión lo relatara.
A partir de esto el joven emprendía el trabajo asociativo.
Se le planteo esta consigna reconociendo un primer valor que es el de la proyección, el poner afuera lo insoportable de su dolor psíquico a través del dibujo y de la escritura. Para en un segundo momento poder internalizar sus aspectos más agresivos y persecutorios de una manera simbólica; permitiendo, en el lenguaje, el intercambio con otro lo sublime y terrible de si mismo.
El dibujo - escritura sostiene y permite como un andamiaje tratar un objeto interno, ahora externo, de múltiples formas: ataque, destrucción, reparación, trasformación; es decir lo puede tratar de diversas formas porque lo tiene frente de si.
Luego se intenta introducir la palabra articulada con su historia permitiéndole pensarse creando nuevos sentidos. La metáfora como expresión de algo enigmático, lo que le angustia pero que a través de la palabra y la escritura permite recortar significados es decir renunciar a otros aceptando lo simbólico; implica tomar unos sentidos y dejar caer otros.
Utiliza el dibujo - escritura en una relación anaclítica, a través del apuntalamiento aparece la riqueza simbólica produciendo una mayor mentalización que oficiara como barrera a lo pulsional y lo impulsivo.
La escritura inicialmente funciona como un área trasicional pero que tiene un resto, se crea un objeto nuevo que circula y se intercambia, lo que nos permitía llegar a nuevos sentidos que abrían a otras zonas por conocer.
El psicólogo recibe varias veces a P debajo de la glorieta del jardín del hospital.
El joven a partir del relato de su dibujo cuenta lo que sintió y pensó cuando tuvo el episodio de la PDA.
“Yo tenia mucho miedo, no me podía comunicar con nadie ni podía comer por el fuego en el estomago. Nosotros estamos en el jardín, ni consultorio tenemos pero lo importante es que hablamos. Si la persona no tiene dialogo con otro nunca va a aprender. Aprendemos de uno mismo, me gustaría hablar más rato contigo, ¿nos podemos ver más días?... salen cosas que no pensaba…”
· Pensarse de tal forma que vea si necesita ayuda, creando un proceso que repercuta en una demanda futura de un proceso psicoterapéutico y mantenimiento del tratamiento psiquiátrico.
La vivencia de despedirse de nosotros como equipo terapéutico es un instrumento que buscamos que aprenda y lo repita en otros vínculos y con esta etapa de la enfermedad.
La internalización de este proceso será el modelo que P tratará de reproducir en sus grupos de pertenencia o familia. El proceso seguirá en el ámbito social.
Buscamos que P se lleve la impronta de lo que es un espacio terapéutico personal (psicólogo, psiquiatra) lo que le permitirá la continuación y adaptación en su nueva colectividad.
· Poder crear un espacio donde pueda pensarse, no desconocer ni desmentir, los efectos (expectativas y perdidas) del emigrar.
El proceso de internalización de la despedida del equipo profesional le servirá para enfrentar la situación de emigrar a un país de Europa en que la familia se decidió ir por razones económicas.
Le planteamos a P que debe despedirse de amigos, del barrio... de una etapa de su vida; elaborar la partida hacia su nuevo país de destino, la separación afectiva.
El grado de tristeza de las últimas entrevistas está relacionado con esta nueva realidad, las personas no se mueren, se despiden.
NUESTRO TRABAJO
Hay un encuentro con una persona que sufre, con otros profesionales de otra disciplina en una institución hospitalaria psiquiatrica lo que hace para nosotros que se transforme en un momento inaugural; se produce algo del orden de lo nuevo que nos impacta en nuestra postura: no podemos presentarnos desde un discurso teórico totalitario. El conocimiento de la enfermedad mental de este adolescente requiere de distintas posiciones ampliando la visibilidad del campo problema: sufrimiento psíquico.
“Los psicólogos incurrimos en algunas ocasiones en psicologismos, o sea, aspiramos a explicar todo dentro de parámetros psicológicos, como otros lo hacen en un “cientificismo” olvidando que, respecto al comportamiento humano, intervienen además otras variables: sociales, económicas y también orgánicas, todo lo cual debemos y podemos integrar al balance comprensivo de la conducta del ser, en función de la criteriología que nos es específica” al análisis descriptivo psiquiátrico. (Carrasco, J. C.; 1998 p. 11)
Concebimos El equipo interdisciplinario como una entidad virtual que permite el abordaje del paciente en forma tal que se ve su sufrimiento más acá y más allá del síntoma. “La interdisciplina implica un cambio de actitud, una escucha diferente. Requiere de la porosidad de las fronteras, y al mismo tiempo, un poder mantener la autonomía de las disciplinas y técnicos. Se requiere poder relacionar, pero también poder separar, acercarse y alejarse, movimiento necesario para poder pensar-pensándose.” (Clerc, Inés Valdés, Lizardo; 2001 p. 17)
Así en “la complejidad de la realidad que nos presenta la clínica, surge la necesidad de pensar con otros, de generar un dialogo entre disciplinas y saberes, lo que abrirá la posibilidad de abordar aquello que no es posible abordar desde un saber más compartimentado.” (Clerc, Inés Valdés, Lizardo; 2001 p. 18)
En este proceso se fue generando “un sentimiento de pertenencia entre los miembros del equipo que brinda un marco estable y permite la creación de un espacio de trabajo siempre cambiante. El tipo de trabajo que puede darse en ese espacio de encuentro entre los miembros ayudará a acercarse a algo “nuevo” en la medida que ese espacio funcione como un espacio transicional y permita salir del discurso ideológico de cada miembro y de la mirada parcial. Si se genera esta espacio de trabajo, puede darse cabida a nuevos pensamientos, que originarán nuevas indicaciones y caminos diferentes de los que cada miembro había considerado en lo previo.” (Clerc, Inés Valdés, Lizardo; 2001 p. 19)
Esta nueva mirada permite también descentrarse del paciente volviéndose hacia el equipo focalizándose en “sus miembros y los vínculos entre ellos.” (Clerc, Inés Valdés, Lizardo; 2001 p. 18)
“Hay un movimiento en el grupo y en cada uno de sus integrantes entre lo que lleva a vincular, en el sentido de abrir y complejizar y lo que lleva a separar, a analizar, a despejar y aclarar. Movimiento necesario para dar lugar a pensar y orientar tanto la comprensión de la clínica, la indicación, como la evaluación del proceso”. ( Clerc, Inés Valdés, Lizardo; 2001 p. 20)
Este encuentro interdisciplinario ayudo a pensar las diferentes hipótesis diagnósticas como a la hora del diseño de un proyecto terapéutico en este joven. Se planteo un seguimiento acotado en el tiempo, respetando pautas institucionales y organizacionales, de un seguimiento psiquiátrico pos alta como una psicoterapia a término con el objetivo que P pudiera retomar o encontrar en algún caso su palabra al sufrimiento que lo acosa.
Posturas disciplinarias que mantienen sus especificidades al mismo tiempo que admiten el intercambio. Las disciplinas se intercomunican, respetando la diversidad y la complementariedad, para acercarse al paciente; permitiendo una nueva comprensión del mismo. Lo interdisciplinario como puntos de encuentro y desencuentro, de acuerdos y discriminaciones en un movimiento de ida y vuelta representado una línea punteada en dirección al encuentro con el paciente.
Amplitud de conocimientos que no se cierran en posturas dogmáticas sino que ayudan a entender más la complejidad de la enfermedad mental de este adolescente. “Si adherimos por la concepción del psiquismo como un sistema abierto, que conjuga la relativa estabilización de la estructura con la variación en el tiempo y los acontecimientos, si tomamos en cuenta además el modelo freudiano de las series complementarias, un pronostico cerrado comportaría la imposibilidad del cambio, un determinismo absoluto que tendría la connotación de una verdadera condena.” ( Lagomarsino, Julieta: 1998 p. 55)
Conceptualización integral del “proceso de enfermar y estar enfermo” a partir de la práctica clínica en el hospital. Nos permite ver el síntoma como expresión orgánica, psicológica y vincular en P.
CONCLUSIONES
Los objetivos post-alta a corto plazo se han logrado.
Por un lado, destacamos el beneficio para el paciente:
a) sostener el tratamiento: entrevistas con la Psiquiatra, el Psicólogo y la medicación.
b) Crear un vinculo con los técnicos discriminando los diferentes espacios que se le ofrecieron
c) En este proceso P conoce el beneficio clínico del tratamiento interdisciplinario lo que le facilitara solicitar una atención para continuar este proceso en el país donde va a residir. P tiene una necesidad de decir lo que le paso, esta adquiriendo como instrumento personal la capacidad de tramitar simbólicamente a través de la palabra su dolor.
Y por el otro, también fue, una instancia de aprendizaje para los integrantes del equipo profesional, donde debimos hacer un esfuerzo de traducción de discursos disciplinarios a fin de encontrar un lenguaje en común.
Lenguaje interdisciplinario que nos enriqueció y nos confirmo las limitaciones del trabajo individual y solitario que focaliza nuestro conocimiento aumentando el riesgo de una mala praxis.
Nuestro trabajo implicó no quedar atrapados en la anécdota ni refugiados en la palabra docta sino que encaramos un movimiento discontinuo y por momentos pendular entre nuestras distintas visiones produciendo una propuesta terapéutica que nos acercó en forma integral al sufrimiento psíquico del paciente.
BIBLIOGRAFIA
Carrasco, Juan Carlos.(1998) Prologo. El Psicodiagnóstico en sus diferentes ámbitos. Montevideo. Ed. Psicolibros.
Clerc, Inés Valdés, Lizardo (2001) Sobre la clínica interdisciplinaria. “ENTRE CONVICCIONES Y VERSIONES” Montevideo. Ed. Psicolibros, 2001
Lagomarsino, Julieta. (1998) Objetividad y subjetividad en el Psicodiagnóstico de este fin de siglo. Montevideo. Ed. Psicolibros.
